Laura Guerra – Psicóloga Clínica | CRP 01 8482

Quando uma pessoa com Transtorno de Personalidade Borderline chega à terapia em uma fase de grande desorganização, o primeiro objetivo não costuma estar relacionado à descoberta de um sentido mais amplo para a vida, à construção de grandes projetos para o futuro ou à compreensão mais profunda de quem ela é, embora todos esses aspectos possam se tornar fundamentais ao longo do tratamento. Inicialmente, porém, a prioridade clínica precisa ser muito mais concreta, porque é necessário mantê-la viva, reduzir as crises, interromper ou diminuir comportamentos de automutilação, avaliar e manejar o risco de suicídio, conter atos impulsivos que possam colocá-la em perigo e ajudá-la a não destruir, durante algumas horas de intensa desorganização emocional, relações, trabalhos e outras coisas importantes que levou meses ou anos para construir.

Esse primeiro objetivo pode parecer restrito diante de tudo o que uma psicoterapia pode alcançar, mas, quando observamos mais de perto o funcionamento borderline, percebemos que ele é, na verdade, a condição para que todos os outros objetivos possam ser trabalhados. Uma parte importante do sofrimento acontece justamente porque determinadas experiências emocionais podem adquirir uma intensidade tão grande que, naquele momento, a pessoa perde parte da capacidade que normalmente teria de pensar sobre aquilo que está acontecendo antes de agir, de modo que a dificuldade não está apenas na intensidade da emoção, mas também naquilo que acontece com o funcionamento psíquico quando essa intensidade aumenta.

É por isso que reduzir sintomas e crises não pode ser entendido como um objetivo superficial ou secundário do tratamento, porque, ao contrário, essa redução cria as condições mínimas para que a pessoa consiga permanecer em tratamento, preservar vínculos, sustentar alguma continuidade na vida e, progressivamente, utilizar melhor as próprias capacidades psíquicas.

Primeiro, precisamos diminuir aquilo que está destruindo a vida

Os próprios fenômenos que definem clinicamente o Borderline ajudam a compreender por que essa prioridade é necessária, uma vez que impulsividade potencialmente autodestrutiva, comportamento suicida e automutilação, instabilidade afetiva, raiva intensa, relações instáveis, medo de abandono, perturbações de identidade e sensação crônica de vazio produzem consequências muito concretas na vida de uma pessoa e, em determinados momentos, podem colocar em risco sua própria sobrevivência.

Quando alguém está se cortando, ameaçando se matar, usando drogas de maneira perigosa, dirigindo impulsivamente, agredindo alguém ou terminando repetidamente relações importantes durante crises, existe uma urgência clínica que precisa ser enfrentada antes que objetivos mais complexos possam ganhar espaço. Antes de perguntar “quem eu quero ser?”, talvez essa pessoa precise conseguir atravessar o momento em que acredita que não suporta mais existir; antes de construir uma relação amorosa mais madura, talvez precise aprender a não encerrá-la todas as vezes que sente que será abandonada; antes de pensar em um projeto profissional, talvez precise conseguir permanecer em um emprego depois de receber uma crítica.

Por isso, reduzir sintomas é tratamento, assim como diminuir a frequência das crises, reduzir sua intensidade, fazer com que uma crise que antes durava três dias passe a durar algumas horas, atravessar uma noite de desespero sem se cortar ou sentir uma raiva enorme e, ainda assim, conseguir não enviar aquela mensagem que destruiria uma relação importante. Essas mudanças não precisam ser diminuídas para que possamos defender uma concepção mais ampla de psicoterapia, porque é justamente a partir delas que outras possibilidades começam a surgir.

O que queremos que aconteça durante uma crise?

Talvez uma maneira bastante concreta de pensar um dos primeiros objetivos da terapia seja perguntar o que esperamos que aconteça quando a pessoa entra em crise. O objetivo não é fazer com que ela deixe de sentir medo, raiva, ciúme, vergonha ou desespero, porque emoções não desaparecem por decisão consciente e nem seria desejável que desaparecessem; o que buscamos, progressivamente, é que ela consiga continuar pensando enquanto sente.

A teoria da mentalização oferece uma contribuição particularmente importante para compreender esse processo. Mentalizar significa, de maneira simplificada, conseguir perceber o próprio comportamento e o comportamento das outras pessoas considerando os estados mentais que podem estar por trás deles, como sentimentos, pensamentos, desejos, intenções, medos e expectativas. No texto de Weinberg, que discute o trabalho de Fonagy e colaboradores, a mentalização é apresentada justamente como a capacidade de perceber ou interpretar as próprias ações e as ações dos outros como intencionais, relacionando essa função ao desenvolvimento do self e às relações de apego.

Essa capacidade, entretanto, não permanece igualmente disponível em todas as situações, e é justamente sob alta ativação afetiva, principalmente dentro de relações importantes, que ela pode falhar. Quando isso acontece, a pessoa pode perder a possibilidade de considerar explicações alternativas para o que está acontecendo e passar a viver aquilo que sente como se fosse uma descrição direta da realidade, de modo que “eu me sinto abandonada” passa rapidamente a significar “você está me abandonando”, enquanto “eu me sinto rejeitada” pode se transformar em “você me rejeitou”.

A literatura da mentalização chama atenção para estados nos quais realidade interna e realidade externa passam a ser experimentadas como equivalentes e descreve como perturbações nesse desenvolvimento podem estar associadas a um senso de identidade mais inseguro e a dificuldades posteriores de mentalização.

Por isso, dizer simplesmente “pense antes de agir” pode ter pouco efeito durante determinadas crises, porque o tratamento precisa ajudar a construir justamente a capacidade de pensar quando pensar se torna difícil. Assim, controlar uma crise deixa de ser apenas uma questão de comportamento e passa a ser compreendido como um processo de preservação e recuperação de funções psíquicas.

Entre sentir e agir, precisamos construir um espaço

Um dos objetivos mais importantes da terapia para Borderline pode ser descrito como a construção de um intervalo maior entre sentir alguma coisa e precisar imediatamente fazer alguma coisa com aquilo que foi sentido, porque, em muitos momentos, esse espaço é extremamente pequeno e a emoção se transforma rapidamente em ação.

O medo pode virar uma sequência de mensagens, a sensação de rejeição pode virar acusação, a raiva pode virar rompimento, a angústia pode virar automutilação e a sensação de vazio pode levar a uma ação impulsiva que produza intensidade suficiente para interromper, ainda que temporariamente, aquele estado interno. A impulsividade descrita no Borderline está justamente relacionada a agir sob o impacto do momento, com dificuldade de considerar consequências e de sustentar planos quando o sofrimento aumenta. No modelo alternativo apresentado na revisão de Gunderson, labilidade emocional, insegurança de separação, impulsividade, comportamentos autodestrutivos e hostilidade aparecem lado a lado, mostrando como esses fenômenos podem se articular no funcionamento clínico.

No começo, esse espaço pode ser de apenas alguns minutos, mas alguns minutos podem ser suficientes para não mandar a mensagem, telefonar para alguém, tomar banho, dormir, conversar na sessão, perguntar ao outro o que aconteceu ou simplesmente considerar a possibilidade de que exista uma explicação diferente daquela que apareceu imediatamente. Com o tempo, o que antes era uma passagem quase automática da emoção para a ação pode começar a incluir uma etapa intermediária, e é justamente aí que surge algo essencial para a autonomia psíquica: a possibilidade de escolha.

Perceber uma mudança no outro sem imediatamente viver um abandono

Esse é outro objetivo central do tratamento, e ele precisa ser compreendido para além da ideia simplificada de “controlar o medo de abandono”. As relações interpessoais ocupam um lugar muito importante no funcionamento borderline, e Hegenberg observa como situações de solidão, separação e perda das figuras de apoio podem precipitar desorganizações importantes, descrevendo pacientes cujos fenômenos mais graves diminuíam quando voltavam a se sentir acompanhados e amparados.

A partir disso, torna-se mais fácil compreender por que alterações aparentemente pequenas no comportamento de alguém podem adquirir uma dimensão tão intensa. A pessoa não respondeu como costuma responder, pareceu distante, mudou o tom de voz, disse que precisava ficar sozinha, saiu com outros amigos ou demonstrou menos entusiasmo, e essas pequenas variações podem ser percebidas muito rapidamente e ganhar o significado de uma ameaça ao vínculo.

O objetivo da terapia não é ensinar a pessoa a ignorar aquilo que percebe, porque algumas vezes a percepção estará correta e relações realmente mudam, pessoas realmente se afastam e abandonos realmente acontecem. O que buscamos construir é a possibilidade de sustentar, por algum tempo, uma incerteza, de modo que “percebi uma mudança nele” não precise se transformar imediatamente em “ele vai me abandonar”, permitindo que entre a percepção e a conclusão exista espaço para pensar, perguntar, esperar e considerar que a mente do outro não é completamente acessível.

Esse intervalo aparentemente simples pode mudar profundamente a maneira como a pessoa se relaciona, porque reduz a necessidade de destruir preventivamente uma relação para evitar ser destruída por ela.

Conseguir sentir raiva sem destruir uma relação importante

A raiva também precisa ser trabalhada de maneira que preserve sua função sem permitir que ela determine automaticamente a ação, porque sentir raiva pode sinalizar injustiça, invasão, frustração, humilhação ou desrespeito e, em algumas situações, será necessário estabelecer um limite, confrontar alguém ou terminar uma relação.

O objetivo terapêutico, portanto, é ajudar a pessoa a diferenciar sentir raiva, compreender a raiva e agir a partir da raiva, porque essas três coisas não precisam acontecer no mesmo instante. Isso se torna especialmente importante porque a descrição clínica do Borderline inclui tanto a raiva intensa e a dificuldade de controlá-la quanto relações marcadas por grandes oscilações entre idealização e desvalorização.

Em determinados momentos de intensa ativação emocional, torna-se muito difícil manter simultaneamente na mente a pessoa que feriu agora e a pessoa que é amada, que já cuidou, que já esteve presente e com quem foram vividas experiências boas, de modo que o outro pode se tornar, naquele instante, inteiramente mau. Quando isso acontece, expulsá-lo, destruí-lo ou romper com ele pode parecer perfeitamente coerente.

Ao longo da terapia, o objetivo passa a ser ampliar a capacidade de sustentar experiências mais complexas, permitindo que alguém possa pensar algo como “estou profundamente furiosa com você e, ao mesmo tempo, continuo sabendo que você é importante para mim”. Essa integração pode parecer simples quando colocada em palavras, mas exige uma capacidade psíquica considerável de manter sentimentos contraditórios sem precisar eliminar um deles.

Depois que as crises diminuem, aparece outra pergunta: como está a vida?

Quando as crises diminuem, surge um momento muito importante do tratamento, porque a redução dos sintomas pode produzir a impressão de que o trabalho terminou. A pessoa já não vai ao pronto-socorro, parou de se cortar, as brigas diminuíram, os rompimentos deixaram de acontecer toda semana e ela consegue atravessar uma frustração sem desmoronar, o que representa uma melhora enorme e precisa ser reconhecido como tal.

Ao mesmo tempo, justamente porque há menos energia sendo consumida pela sobrevivência às crises, outras questões começam a aparecer com mais nitidez. É nesse momento que trabalho, estudo, autonomia, identidade, amizades, interesses e projetos deixam de parecer assuntos secundários e passam a ocupar um lugar central no tratamento, porque reduzir aquilo que destruía a vida cria espaço para perguntar o que será construído no lugar.

Construir uma identidade que não dependa inteiramente da relação

Perturbações da identidade não são um aspecto periférico do Borderline, e tanto as descrições diagnósticas apresentadas por Hegenberg quanto a revisão de Gunderson incluem instabilidade da autoimagem, do senso de si, dos objetivos pessoais e da autodireção entre as características centrais do transtorno.
À medida que o tratamento avança, algumas perguntas que antes pareciam distantes começam a ganhar importância: quem sou eu quando não estou em crise, do que eu gosto, o que quero para mim, quais valores reconheço como meus, que relações quero manter, o que não quero mais aceitar, que profissão quero exercer, como quero viver e o que desejo construir.

Para algumas pessoas, essas perguntas podem ser respondidas com relativa facilidade, enquanto para outras elas produzem um vazio muito grande, principalmente quando a organização da vida aconteceu durante anos em torno das relações, das necessidades dos outros ou da tentativa permanente de evitar abandono. Por isso, autonomia não significa aprender a não precisar de ninguém, porque todos nós dependemos de vínculos; significa poder se relacionar sem que a continuidade do próprio self dependa inteiramente da confirmação permanente do outro.

Trabalho e estudo também fazem parte da terapia

Conseguir estudar ou trabalhar pode se tornar um objetivo terapêutico importante quando o funcionamento emocional interfere nessas áreas, porque trabalho, estudo e projetos oferecem continuidade, participação no mundo, experiências de competência e possibilidades concretas de autonomia.

Nesse processo, talvez seja necessário aprender a receber uma crítica sem senti-la como prova de incapacidade absoluta, atravessar um conflito com um colega sem precisar abandonar o trabalho, continuar estudando depois de uma nota ruim, tolerar que alguém saiba mais, aceitar não ser a melhor, persistir em alguma atividade depois que o entusiasmo inicial desapareceu e, sobretudo, construir planos que consigam sobreviver às mudanças de humor.

Essas capacidades podem parecer cotidianas, mas são fundamentais para que uma pessoa consiga organizar a vida a partir de escolhas mais estáveis e menos dependentes do estado emocional de cada dia.

E depois precisamos construir projetos, desejos e alguma coisa que faça a vida valer a pena

Talvez essa seja uma das partes mais bonitas e, ao mesmo tempo, mais difíceis do tratamento, porque existe uma diferença enorme entre simplesmente não querer morrer e conseguir desejar alguma coisa pela qual se queira viver.

É aqui que o texto de Marion Minerbo sobre a clínica do vazio oferece uma contribuição especialmente rica. Ao discutir formas de vazio existencial, ela descreve pessoas para quem nada parece verdadeiramente significativo, que não sabem o que fazer consigo mesmas e encontram dificuldade para investir emocionalmente no mundo.

Minerbo relaciona criatividade psíquica e capacidade de imaginar à possibilidade de construir um ideal do eu e investir libidinalmente em projetos, mostrando que, quando essa capacidade está profundamente prejudicada, a vida pode se esvaziar de sentido.

A partir dessa perspectiva, a recuperação ganha uma dimensão mais ampla, porque o objetivo deixa de ser apenas evitar que a pessoa se corte e passa a incluir a possibilidade de ela ter alguma coisa que queira fazer amanhã, na semana seguinte e, mais adiante, no próximo ano. Esse investimento pode aparecer em um trabalho, uma formação, uma amizade, uma relação amorosa, um animal de estimação, uma viagem, uma casa, uma atividade que produza prazer ou um projeto que ainda nem sabemos qual será.

A terapia não deve determinar para o paciente qual vida merece ser vivida, porque isso contrariaria justamente aquilo que estamos tentando construir; o objetivo é ajudá-lo a desenvolver condições psíquicas para desejar alguma coisa própria e conseguir sustentar esse desejo no tempo.

Talvez possamos pensar os objetivos do tratamento como um percurso

No começo, a pergunta pode ser como fazer com que a pessoa atravesse uma crise sem morrer, sem se machucar e sem destruir aquilo que, no dia seguinte, continuará sendo importante para ela. Depois, torna-se possível investigar o que aconteceu para que uma mudança no outro tenha produzido uma experiência emocional tão devastadora e, progressivamente, trabalhar a capacidade de continuar pensando diante de medo, raiva, rejeição ou abandono.

Mais adiante, o foco pode se ampliar para a construção de relações nas quais seja possível permanecer próxima sem desaparecer dentro do outro e suportar alguma distância sem sentir que deixou de existir para ele. Quando há estabilidade suficiente, surge então a possibilidade de perguntar quem essa pessoa é fora das crises e das relações e o que deseja construir para si.

Esse percurso não é rígido, porque a vida não respeita etapas de manual e alguém pode estar discutindo carreira numa semana e precisar novamente de ajuda para atravessar uma crise na semana seguinte, mas existe uma direção clínica bastante clara: primeiro, diminuir aquilo que ameaça a vida e continuamente a desmonta; depois, ampliar a capacidade de compreender o que acontece consigo mesma e com os outros, tolerar emoções sem precisar transformá-las imediatamente em atos e construir relações que sobrevivam às inevitáveis frustrações da intimidade; por fim, dedicar cada vez mais espaço à identidade, à autonomia, ao trabalho, ao estudo, aos interesses, aos desejos e aos projetos.

É por isso que eu quero, sim, que meus pacientes tenham menos sintomas, que tenham menos crises, menos automutilação, menos tentativas de suicídio, menos noites destruídas por uma mensagem que não chegou e menos relações rompidas durante algumas horas de raiva. Quero que uma crise dure duas horas quando antes durava dois dias e, com o tempo, quero que determinadas crises talvez nem precisem acontecer.

Ao mesmo tempo, o tratamento não termina aí, porque a diminuição do sofrimento cria a possibilidade de começar a construir. A pessoa pode, então, aprender a sustentar relações que sobrevivam a conflitos, desenvolver uma identidade com maior continuidade, ampliar sua autonomia, construir uma formação ou uma profissão, investir em interesses e projetos e organizar a vida para além da tentativa permanente de evitar abandono, escapar do vazio ou sobreviver à próxima crise.

Talvez seja essa a maneira mais completa de pensar os objetivos da psicoterapia para o Borderline: primeiro, ajudar a pessoa a permanecer viva e diminuir aquilo que está destruindo sua vida e, depois, ajudá-la a construir uma vida na qual queira permanecer.

Referências

Gunderson JG, Weinberg I, Choi-Kain LW. Borderline Personality Disorder. FOCUS. 2013;11(2):129–145. DOI 10.1176/appi.focus.11.2.129.

Weinberg E. Mentalization, Affect Regulation, and Development of the Self. Journal of the American Psychoanalytic Association. 2006;54(1):251–269. DOI 10.1177/00030651060540012501.

HEGENBERG, Mauro. Borderline. 6. ed. rev. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2009. (Coleção Clínica Psicanalítica).

Minerbo M. O tédio e a clínica do vazio. Revista Brasileira de Psicanálise. 2017;51(3):53–63.

Kupermann D. Ferenczi e os objetivos do tratamento psicanalítico: autenticidade, neocatarse, crianceria. Estilos da Clínica. 2019;24(2):182–194.