Laura Guerra – Psicóloga Clínica | CRP 01 8482

Essa talvez seja uma das perguntas mais difíceis de responder sobre o Transtorno de Personalidade Borderline, porque uma resposta muito rápida provavelmente será também uma resposta incompleta. Se dissermos simplesmente que Borderline tem cura, podemos criar a expectativa de que exista um momento em que todos os traços que hoje participam do funcionamento daquela pessoa desaparecerão e ela se tornará alguém completamente diferente; se dissermos que não tem cura, entretanto, corremos um risco ainda maior, que é transmitir a ideia de que o diagnóstico descreve uma condição imutável diante da qual restaria apenas aprender a conviver com o sofrimento.

A resposta mais próxima daquilo que hoje sabemos está entre essas duas possibilidades. O Borderline tem tratamento, seus sintomas podem se modificar profundamente e muitas pessoas chegam a não preencher mais os critérios diagnósticos para o transtorno, mas estamos falando também de personalidade, isto é, de maneiras relativamente estáveis de sentir, perceber a si mesma, interpretar relações e responder ao mundo. Talvez, portanto, antes de perguntar se Borderline tem cura, seja necessário compreender exatamente o que estamos querendo curar quando fazemos essa pergunta.

O que queremos que desapareça quando falamos em cura?

Quando uma pessoa pergunta se Borderline tem cura, dificilmente sua principal preocupação é saber se algum dia o diagnóstico será retirado de um prontuário. O que ela provavelmente deseja saber é se continuará sentindo aquele vazio, se as emoções serão sempre tão avassaladoras, se conseguirá controlar melhor aquilo que faz quando está com raiva, se continuará mudando tão rapidamente de humor, se qualquer discussão precisará terminar em uma crise e se uma pequena alteração no comportamento de alguém continuará sendo suficiente para despertar horas de angústia e a certeza de que está prestes a ser abandonada.

É nesse sentido que a palavra “cura” começa a adquirir um significado muito mais concreto, porque aquilo que chamamos de Borderline não é uma entidade que exista separadamente da pessoa e possa simplesmente ser retirada dela. O diagnóstico é construído a partir da combinação de determinadas características e dificuldades que aparecem juntas com frequência: instabilidade afetiva, impulsividade, relações intensas e instáveis, medo de abandono, alterações importantes na experiência de identidade, comportamentos autodestrutivos, sentimentos persistentes de vazio, raiva intensa e, em algumas pessoas, experiências dissociativas ou alterações transitórias da percepção sob situações de grande estresse. Gunderson descreve justamente dificuldades relacionadas à identidade, autodireção, intimidade e regulação afetiva associadas à impulsividade e à hostilidade, enquanto Hegenberg chama atenção para a articulação entre instabilidade afetiva, impulsividade, vazio, relações intensas, esforços para evitar abandono e comportamentos autolesivos.

Quando observamos o transtorno dessa maneira, uma questão importante aparece: se aquilo que hoje sustenta o diagnóstico é justamente esse conjunto de dificuldades e se essas dificuldades podem diminuir, transformar-se ou deixar de existir, então o próprio diagnóstico também pode deixar de descrever adequadamente aquela pessoa. É exatamente por isso que a resposta à pergunta sobre cura não cabe confortavelmente em um simples “sim” ou “não”.

Os sintomas realmente podem mudar

Podem, e essa foi uma das descobertas que modificaram de maneira mais importante a compreensão do Borderline nas últimas décadas. Estudos prospectivos mostraram que os critérios diagnósticos são muito menos estáveis do que se acreditava anteriormente e que a remissão sintomática é frequente, chegando muitas vezes ao ponto de a pessoa não apresentar mais sintomas em número e intensidade suficientes para preencher os critérios diagnósticos do transtorno. O próprio artigo deste blog sobre a possibilidade de melhora discutiu essa diferença entre permanecer com algumas vulnerabilidades e continuar efetivamente preenchendo os critérios para TPB.

Há, entretanto, um aspecto particularmente importante quando pensamos em tratamento: os diferentes sintomas não necessariamente se modificam da mesma maneira nem no mesmo ritmo. Estudos do curso do Borderline indicam, por exemplo, que comportamentos autolesivos e alguns aspectos da impulsividade podem apresentar mudanças antes de dificuldades mais persistentes relacionadas ao vazio, à solidão ou à instabilidade afetiva. Isso significa que uma pessoa pode estar melhorando de maneira significativa mesmo que ainda existam áreas importantes a serem trabalhadas, e talvez seja justamente essa diferença de velocidade entre as mudanças que faça muitas pessoas acreditarem que nada está acontecendo quando, na realidade, já há transformações importantes em curso.

A mudança costuma aparecer dentro da vida comum

Existe uma fantasia bastante compreensível de que a melhora psicológica acontecerá como uma espécie de virada interna, como se em determinado dia a pessoa acordasse e percebesse que alguma coisa fundamental havia mudado. Na prática, porém, muitas transformações aparecem de maneira muito menos espetacular e justamente por isso podem passar despercebidas no início, porque começam a surgir nas mesmas situações cotidianas em que antes parecia existir apenas uma resposta possível.

Uma indireta ainda incomoda, mas já não exige uma resposta imediata; uma mensagem desperta muita raiva, mas a pessoa começa a perceber que talvez seja melhor esperar um pouco antes de responder, porque aprendeu que aquilo que pensa nos primeiros minutos de uma crise pode ser bastante diferente do que conseguirá pensar quando a intensidade emocional diminuir. Em outro momento, percebe que determinadas pessoas, lugares ou situações costumam deixá-la particularmente vulnerável e começa a se preparar para isso, em vez de se colocar repetidamente em circunstâncias que sabe que ainda não consegue administrar.

Esse planejamento pode assumir formas muito simples e, ainda assim, ter enorme importância: ir embora mais cedo de algum lugar, combinar previamente com alguém para quem poderá telefonar, evitar uma conversa delicada quando já está emocionalmente exausta ou reconhecer que determinada situação ainda representa um risco maior do que consegue suportar naquele momento. Da mesma maneira, alguém que fica facilmente sobrecarregado em situações sociais pode aprender a reconhecer os primeiros sinais de exaustão e criar pequenos espaços de recolhimento para descomprimir, reduzir estímulos e recuperar energia antes que o cansaço se transforme em irritação, conflito ou desorganização.

O que vai se modificando, portanto, não é apenas a intensidade das emoções, mas também a capacidade de percebê-las e de interferir no que acontecerá em seguida. Aquilo que anteriormente parecia ocorrer de maneira automática começa a ser reconhecido enquanto ainda existe alguma possibilidade de escolha.

Aprender a perceber uma crise antes de já estar dentro dela

Essa é uma das aquisições mais importantes que podem acontecer em terapia, porque existe uma diferença enorme entre perceber que já perdeu o controle e perceber que está começando a perdê-lo. No segundo caso, ainda existe algum espaço para identificar o que está acontecendo, reconhecer os próprios sinais de desorganização e utilizar recursos antes que a intensidade emocional ocupe praticamente todo o campo psíquico.

Com o tempo, a pessoa pode começar a reconhecer que determinada sensação no corpo, uma aceleração repentina dos pensamentos, uma necessidade crescente de confrontar alguém, a urgência de receber uma resposta ou aquela certeza súbita de que sabe exatamente o que o outro está pensando costumam anteceder suas crises. Essa percepção permite construir estratégias de proteção porque a situação deixa de ser vivida apenas quando já chegou ao limite e passa a poder ser observada enquanto está se formando.

A teoria da mentalização ajuda a compreender por que essa mudança é tão importante. Fonagy e Target descrevem como, diante de uma ativação emocional intensa, especialmente quando estão envolvidos vínculos de apego significativos, pode ocorrer uma redução temporária da capacidade de pensar sobre os próprios estados mentais e sobre os estados mentais das outras pessoas. Nesse contexto, uma das funções da psicoterapia consiste justamente em favorecer a recuperação e o desenvolvimento dessa capacidade reflexiva, ajudando a pessoa a continuar pensando mesmo quando aquilo que sente é extremamente intenso.

É nesse ponto que uma experiência como “ele está diferente, portanto vai me abandonar” pode começar a se transformar em algo mais complexo: a pessoa percebe que o comportamento do outro realmente mudou, reconhece que essa mudança despertou um medo enorme de abandono e, ao mesmo tempo, consegue admitir que ainda não sabe o que está acontecendo. A emoção continua sendo verdadeira e merece ser levada a sério, mas deixa de funcionar automaticamente como prova da interpretação que surgiu junto com ela. Essa diferença, aparentemente pequena, pode modificar completamente o desenrolar de uma situação, porque entre sentir e agir passa a existir a possibilidade de pensar.

Então a terapia muda a personalidade?

De certa maneira, sim, embora seja importante entender o que estamos chamando de mudança de personalidade. Durante muito tempo, os transtornos de personalidade foram considerados condições particularmente rígidas e persistentes porque se supunha que os traços que constituem a personalidade seriam pouco modificáveis. As pesquisas sobre o Borderline contribuíram para relativizar essa ideia ao demonstrar que características consideradas centrais no transtorno podem apresentar mudanças importantes e que aquilo que parecia absolutamente estável pode tornar-se muito mais flexível.

Isso não significa, porém, que a finalidade da psicoterapia seja apagar o jeito de ser de alguém ou produzir uma personalidade inteiramente diferente. Uma pessoa emocionalmente sensível não precisa deixar de ser sensível para melhorar, assim como alguém intenso não precisa se tornar indiferente, uma pessoa que atribui enorme valor às relações não precisa deixar de valorizá-las e alguém espontâneo não precisa se transformar em uma pessoa permanentemente controlada e cautelosa. A questão clínica está em compreender quais aspectos daquele modo de funcionar produzem sofrimento, restringem a liberdade de escolha ou causam prejuízos importantes e, então, ampliar as maneiras pelas quais a pessoa consegue responder às situações que antes desencadeavam quase sempre a mesma sequência de acontecimentos.

Assim, a sensibilidade pode permanecer sem que qualquer pequena mudança no comportamento de alguém seja automaticamente experimentada como abandono; a intensidade pode continuar fazendo parte da vida emocional sem que uma emoção precise dominar todo o funcionamento psíquico; a importância atribuída aos vínculos pode permanecer sem que a pessoa precise perder sua própria identidade dentro deles; e a espontaneidade pode continuar existindo enquanto a impulsividade que coloca relações, projetos ou a própria pessoa em risco vai diminuindo.

Talvez seja mais adequado, portanto, pensar que a psicoterapia amplia a flexibilidade do funcionamento da personalidade, porque aquilo que anteriormente encontrava apenas uma saída passa a admitir diversas possibilidades. Diante de uma frustração, de uma rejeição ou de um conflito, a pessoa não fica restrita à resposta que aprendeu a produzir de maneira automática; quanto maior essa flexibilidade, maior também sua possibilidade de escolher como deseja agir.

A terapia também permite desenvolver capacidades que antes eram frágeis

Esse ponto é particularmente importante porque tratar Borderline não significa apenas retirar sintomas. Parte do processo terapêutico envolve desenvolver capacidades que podem ter se constituído de maneira insuficiente, permanecer fragilizadas ou simplesmente desaparecer temporariamente quando a pessoa se encontra sob intensa ativação emocional.

Uma dessas capacidades é justamente a mentalização. O trabalho desenvolvido por Fonagy e Target descreve como a capacidade de reconhecer e pensar sobre pensamentos, sentimentos, desejos e intenções pode ser favorecida dentro da relação terapêutica, permitindo que a experiência emocional deixe de ser vivida como algo que necessariamente precisa se transformar imediatamente em ação. À medida que essa capacidade se fortalece, a pessoa pode reconhecer seus estados emocionais mais cedo, distinguir aquilo que está sentindo daquilo que efetivamente sabe sobre uma situação, suportar melhor incertezas, considerar explicações alternativas para o comportamento de alguém e perceber que sentir alguma coisa intensamente não obriga a agir de acordo com aquilo que está sentindo naquele momento.

Outras capacidades também podem se desenvolver durante a terapia: sustentar sentimentos contraditórios sobre uma mesma pessoa, pedir ajuda antes de chegar ao limite, reparar uma relação depois de um conflito, tolerar a espera, permanecer em uma situação frustrante sem abandoná-la imediatamente, reconhecer quando está vulnerável e aprender a se proteger, além de compreender cada vez melhor o próprio funcionamento emocional.

Talvez seja justamente aí que fique mais evidente o tamanho da transformação que pode acontecer. Quando uma emoção que anteriormente conduzia quase inevitavelmente a uma única resposta passa a permitir diferentes maneiras de agir, não houve apenas uma diminuição de sintomas; aumentou também a liberdade da pessoa diante daquilo que sente.

Mas então, afinal, Borderline tem cura?

A resposta depende, em grande medida, do que estamos chamando de cura.

Se entendermos cura como o desaparecimento de qualquer característica da personalidade relacionada ao funcionamento borderline, como se fosse necessário retirar da pessoa tudo aquilo que participa do seu modo particular de sentir e se relacionar para que ela pudesse finalmente ser considerada saudável, provavelmente estaremos utilizando uma ideia inadequada. Personalidade não é uma doença infecciosa que pode ser eliminada para que o organismo retorne exatamente ao estado em que estava antes.

Por outro lado, se a pessoa que pergunta “Borderline tem cura?” estiver querendo saber se pode deixar de viver atormentada pelo vazio, se as crises podem diminuir de intensidade e frequência, se pode parar de se machucar, manejar melhor a raiva, tolerar frustrações, reconhecer o medo de abandono sem obedecer imediatamente a ele, construir relações mais estáveis, desenvolver uma identidade mais consistente e chegar inclusive a não preencher mais os critérios diagnósticos para o transtorno, então estamos falando de possibilidades reais e já demonstradas pelas pesquisas.

É justamente por isso que a literatura científica prefere utilizar conceitos como remissão e recuperação, que permitem descrever com maior precisão o que aconteceu com aquela pessoa, sem prometer o desaparecimento de qualquer vulnerabilidade e sem transformar o diagnóstico em uma sentença permanente. Remissão significa que os critérios diagnósticos diminuíram a ponto de não serem mais suficientes para caracterizar o transtorno; recuperação acrescenta a essa melhora sintomática uma dimensão funcional, levando em consideração como a pessoa está conseguindo viver, relacionar-se, estudar, trabalhar e construir sua vida. Essa distinção é importante porque reduzir sintomas e reconstruir o funcionamento não são exatamente a mesma coisa.

Talvez, então, “cura” seja uma palavra possível na linguagem de quem pergunta se um dia vai deixar de sofrer daquela maneira, enquanto remissão, recuperação e mudança do funcionamento são conceitos mais precisos quando queremos explicar clinicamente o que pode acontecer.

Você não precisa esperar o final do tratamento para perceber que está melhor

Existe ainda um aspecto dessa conversa que considero especialmente importante, porque algumas pessoas escutam que o tratamento do Borderline pode exigir mais tempo do que gostariam e imaginam imediatamente que terão de passar anos em terapia para, somente depois disso, começar a perceber algum resultado. Essa ideia transforma o tratamento numa espécie de espera e não corresponde à maneira como muitas mudanças realmente aparecem.

Os benefícios podem começar a ser percebidos durante o próprio processo e ir se acumulando na vida cotidiana. Uma crise continua acontecendo, mas dura menos; outra ainda é intensa, porém não termina em automutilação; uma discussão que antes levaria a um rompimento consegue ser interrompida e retomada posteriormente; uma provocação continua incomodando, mas pode ser tolerada; uma mensagem que provavelmente teria recebido uma resposta impulsiva permanece vinte minutos sem resposta enquanto a pessoa tenta compreender o que está acontecendo consigo; uma situação reconhecida como perigosa emocionalmente é evitada ou enfrentada com alguma proteção previamente planejada.

No artigo sobre melhora no Borderline, já discutimos justamente como a transformação pode aparecer primeiro na frequência, na intensidade e na duração das crises, de maneira que uma situação que antes provocava dias de desorganização passa a produzir algumas horas difíceis e um conflito que anteriormente terminaria em rompimento, impulsividade ou autoagressão passa a admitir uma pausa, algum pensamento e uma retomada posterior.

Separadamente, cada mudança pode parecer pequena. Quando começam a se acumular, entretanto, alteram profundamente a experiência da pessoa consigo mesma e com os outros, porque situações que antes pareciam inevitavelmente terminar da mesma maneira passam a poder ter desfechos diferentes.

Talvez “cura” deixe de ser a pergunta mais importante

Quando alguém recebe o diagnóstico, é compreensível querer saber se aquilo algum dia desaparecerá, sobretudo porque o sofrimento pode ser tão intenso que imaginar continuar vivendo da mesma maneira parece insuportável. Com o desenvolvimento do tratamento, entretanto, essa pergunta pode começar a se modificar.

Talvez, em determinado momento, a questão deixe de ser “quando vou deixar de ser Borderline?” e passe a ser “quanto da minha vida ainda está sendo governado pelas dificuldades que me fizeram procurar tratamento?”

Se uma pessoa consegue amar sem viver permanentemente aterrorizada pela possibilidade de perder, sentir raiva sem destruir um vínculo importante, perceber rejeição sem imediatamente se destruir, tolerar frustrações, reconhecer uma crise antes que ela tome conta de tudo, proteger-se quando sabe que está vulnerável, sustentar relações, estudar, trabalhar, construir projetos e continuar sendo ela mesma apesar das oscilações inevitáveis da vida, a discussão sobre chamar esse resultado de cura ou remissão começa a perder parte da importância.

Porque aquilo que precisava ser tratado está sendo transformado, enquanto aquilo que permanece pode deixar de ser entendido como um defeito ou uma doença e passar a ser reconhecido simplesmente como parte do jeito particular daquela pessoa de sentir, relacionar-se e estar no mundo — agora com muito mais recursos, possibilidades de escolha e liberdade para viver.

Referências

Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. Time to Attainment of Recovery From Borderline Personality Disorder and Stability of Recovery: A 10-Year Prospective Follow-Up Study. American Journal of Psychiatry. 2010;167(6):663–667.

Gunderson JG, Weinberg I, Choi-Kain LW. Borderline Personality Disorder. FOCUS. 2013;11(2):129–145.

Hegenberg M. Borderline. 6. ed. rev. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2009. (Coleção Clínica Psicanalítica).

Weinberg E. Mentalization, Affect Regulation, and Development of the Self. Journal of the American Psychoanalytic Association. 2006;54(1):251–269.